La pandemia de COVID-19 puede convertirse en una ventana de oportunidad para debatir el modelo de atención y los mecanismos de protección financiera ofrecidos a los pacientes frente a la ocurrencia de la enfermedad.
La problemática de la atención de salud no ha sido un objetivo prioritario de la agenda de política pública en Argentina. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 desnudó la necesidad de debatir la capacidad de contención de nuestro sistema sanitario. La coyuntura puede convertirse en una ventana de oportunidad para repensar su modelo de atención como también los mecanismos existentes de protección financiera ofrecidos a la población usuaria frente a la ocurrencia de la enfermedad.
No existe sistema sanitario que se encuentre plenamente preparado para abordar una pandemia. A pesar de ello, el coronavirus evidenció las fortalezas y debilidades ya existentes de un modelo de atención caracterizado por tres componentes clave:
- una profunda descentralización de la estructura pública a nivel provincial y municipal;
- una marcada segmentación entre los subsistemas públicos, de obras sociales y de prepagas;
- y una amplia brecha entre derechos universales a la salud que no necesariamente se traducen en atención efectiva.
Esto constituye un cocktail que cristaliza desigualdades sociales -en términos geográficos entre provincias y de ingresos entre instituciones de la seguridad social- con efectos sobre la equidad del sistema y sobre su eficiencia.
¿Cuáles son las necesidades?
Los desafíos para los sistemas de salud en la actualidad están marcados por la caída de la tasa de fecundidad y el aumento de la esperanza de vida. Esto incrementa las exigencias al sistema sanitario: la atención de enfermedades crónicas -tumores y cardíacas- reclama una estrategia orientada a mejorar hábitos de consumo y reducción del sedentarismo.
Este perfil de necesidades lleva a una suba en los costos de operación del sistema, tanto asociados a la tecnología y medicamentos utilizados -nuevos o en proceso de incorporación-, como a la mayor demanda de cuidados de una población con perfiles demográficos y epidemiológicos más avanzados. La promoción de políticas preventivas aumenta la calidad de vida, pero no constituye un mecanismo viable para bajar los gastos en salud en el largo plazo, sino por el contrario en la medida que incrementan la calidad y la extensión de la vida de la población. Es por ello que su implementación debe combinarse con medidas que garanticen una gestión de calidad.
Adicionalmente, la ampliación de derechos vinculados al acceso a la salud ocurrida durante los primeros años de este siglo tiene su correlato en un compromiso institucional por garantizar espacios de cobertura que no se encontraban formalmente incorporados. Si bien esto empodera a la población, también implica desafíos al momento de asignar los recursos sociales de un modo más eficaz.
¿Qué pasa en el mundo?
El contexto internacional sobre acceso universal, renovado con fuerza desde foros globales y multilaterales desde hace aproximadamente una década muestra que el desafío de repensar el sistema sanitario no ocurre solamente en Argentina, y nos brinda un marco adecuado para analizar otras experiencias que nos acerquen enseñanzas en el diseño de una convergencia local a un modelo de cobertura universal en salud.
Sin embargo, cómo implementar este espacio de cobertura social colectiva aún no cuenta con un debate de la sociedad que lo oriente, delineando una hoja de ruta que permita establecer objetivos estratégicos y metas de mediano plazo.
Las tendencias generales muestran que, si bien el país ha avanzado en reducir sus indicadores de morbimortalidad tradicionales, ha aumentado su esperanza de vida y cuenta con uno de los gastos en salud per cápita más elevados de la región -y también de las naciones de ingresos similares-, las brechas entre grupos sociales constituyen aún una deuda social. Ello coloca el desempeño sectorial por debajo de las expectativas. Corregirlo exige incorporar en la agenda de política pública la temática del financiamiento y de la organización de la atención de la salud.
El caso argentino
El modelo público nacional -responsable de al menos un 40% de la cobertura total, según datos previos a la pandemia- brinda enorme autonomía a las provincias. Ocho de cada diez pesos utilizados en el sistema público son generados y administrados desde provincias y municipios y sólo dos de estos diez están en manos del ministerio nacional. Como resultante, las diferencias en la distribución del ingreso se trasladan directamente al cuidado de la salud con un impacto negativo sobre grupos más vulnerables que acuden a la cobertura pública como fuente principal de cuidado. La proporción que representan crece en momentos de aumento de la pobreza y retracción del empleo formal.
En la medida que sucede, las posibilidades de implementar un diseño de protección financiera homogéneo a lo largo del país demandan grandes esfuerzos de coordinación, aún más difíciles de alcanzar en la emergencia de una pandemia. Fortalecer y dar calidad vinculante al Consejo Federal de Salud (COFESA), el espacio que reúne a los ministerios provinciales de salud bajo la órbita del ministerio nacional, debe formar parte de una agenda de cambio.
En paralelo al subsistema público, opera un esquema de protección financiera que representa aproximadamente la mitad del gasto en salud del país, dependiente del PAMI y unas trescientas cincuenta obras sociales (nacionales y provinciales), gran parte de ellas bajo la tutela regulatoria de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). La SSS define el contenido del Programa Médico Obligatorio (PMO), la garantía explícita de prestaciones a ser brindadas por estas organizaciones. A pesar de que existen actualmente mecanismos de compensación entre obras sociales nacionales -el Fondo Solidario de Redistribución y el Sistema Único de Reintegros para enfermedades de alto costo-, la gran cantidad de instituciones de tamaño, aporte promedio y capacidad de gestión muy dispar hacen imposible considerar que existe igual cobertura, al tiempo que se multiplican los gastos administrativos del sistema.
Para tomar dimensión de la disparidad es necesario, nuevamente, hacer foco en los números: sólo veinte de las trescientas obras sociales dan cobertura al 50% de la población de este subsistema, y las brechas de recursos disponibles entre obras sociales de altos y bajos ingresos es de 5 a 1, mostrando claramente que no es posible garantizar acceso equitativo bajo este esquema de financiamiento. Ello repercute en la calidad de la gestión: dentro del universo de instituciones existentes algunas son modelo de eficacia mientras otras no cuentan con capacidad de atención, derivando pacientes al subsistema público.
Los desafíos hacia adelante
Una agenda viable para el sector debe mantener la solidaridad del modelo actual, con un mayor contenido de eficiencia en el uso de los recursos disponibles. Combinar equidad y calidad en el uso de los recursos en un modelo de aseguramiento social en salud exige contar con instituciones con una cantidad de afiliados/as para que sea viable, apoyado en la articulación entre el mundo del trabajo y el espacio de la salud. Así permitirá perfeccionar los indicadores de desempeño y reducir cuellos de botella en los mecanismos actuales de acceso, compras de medicamentos e insumos y contratación de prestadores.
La presencia de instituciones con limitadas cantidades de beneficiarios, tanto por jurisdicción como a nivel nacional, convoca a un espacio de debate intrasector para identificar los modos idóneos para el mejor uso de los recursos disponibles que permitan fortalecer la misión solidaria de la seguridad social, contemplando las particularidades jurídicas de cada caso.
Pensar una estrategia de cambio sectorial en un contexto como el que atraviesa el sistema de salud argentino requiere generar espacios de construcción de consensos en base a un plan de acción de mediano plazo. La estructura de descentralización del subsistema público nacional no cuenta con paralelos en otros modelos sanitarios de Latinoamérica, incluso con aquellos con estructuras federales de gobierno.
Además, el esquema de garantías de derechos que deben ser respetados por los seguros sociales en Argentina es extremadamente amplio y en ocasiones se encuentra pobremente reglamentado para su aplicación, excluyendo intervenciones necesarias e incluyendo otras que no son prioritarias. Un abordaje superador requiere de una autoridad única de evaluación que se expida sobre la efectividad de nuevas tecnologías y medicamentos, otorgando criterios técnicamente sólidos para su incorporación al grupo de garantías explícitas a ser cubiertas tanto en el subsistema de obras sociales como en el público. Este tipo de mecanismo brinda pautas comunes para orientar no sólo el gasto y la evaluación y el uso de medicamentos y tecnologías, sino también sirve de marco para promover normas que impulsen cambios en el comportamiento en la prescripción y el consumo de bienes y servicios de salud.
Una asignatura pendiente en cualquier esquema de cambio sectorial es la definición del rol del PAMI. Esta institución constituye la primera fuente de recursos del sistema, dependiendo de ella la mayoría de los prestadores públicos y privados del país. Su amplio poder de incidencia puede influir en la dirección a ser tomada por la organización del sistema de salud en su conjunto. Este poder, por otra parte, implica un significativo riesgo sanitario, derivado del tipo de población a su cargo.
Adicionalmente, el protagonismo del sector privado en el modelo argentino, fundamentalmente en la prestación de servicios de salud a obras sociales y prepagas es particularmente importante, representando más de la mitad de la oferta disponible. Cualquier diseño a futuro debe contemplar su participación, estableciendo un marco regulatorio que brinde señales claras para facilitar la inversión en tecnología y equipamiento, y generando espacios de colaboración interinstitucional.
La convergencia hacia un modelo más equitativo y eficaz en la asignación de recursos en nuestro país implica un esfuerzo de coordinación mayor que en nuestros pares regionales. Sin embargo, y a diferencia de la mayoría de ellos, se parte de un piso de recursos y garantías no equiparable, que supera en algunos casos las pautas establecidas en naciones desarrolladas.
La gobernanza de un sistema sanitario necesita reconocer que socialmente aceptamos el derecho a la protección de la salud como universal a pesar de que la capacidad de financiamiento no sea igualitaria. La declamación de derechos debe ser acompañada por políticas que los garanticen efectivamente. La gestión de la salud y de la enfermedad demanda una estrategia de financiamiento, gestión y prestación de recursos basada en un esquema de aseguramiento social, con un marco regulatorio y de gobernabilidad que posibilite su cumplimiento.
En un país donde la participación del gasto público del ministerio de Salud de la Nación es relativamente reducida (en comparación con sus pares provinciales), el desafío de gobernanza es particularmente elevado. El ministerio nacional debe actuar como amalgama del modelo en su conjunto, sirviendo de apoyatura técnica y financiador de última instancia, promoviendo la construcción de sistemas provinciales sustentables institucional y financieramente. Un marco regulatorio sólido, con protocolos que definan explícitamente derechos y prestaciones, constituye una herramienta imprescindible para la equidad sectorial y para la eficiencia asignativa.
